SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah saya

Nama                                        :

Tempat tanggal lahir / umur    :

Pekerjaan                                 :

Alamat                                      :

Orangtua / wali ^*  dari  siswa /calon siswa ^*

Nama                                        :

Tempat tanggal lahir                :

Kelas / No Pendaftaran           :

Alamat                                      :

Menyatakan dengan  sadar tanpa tekanan dari pihak manapun  serta tanpa  perasaan tertekan karena sesuatu hal,  menyadari  sepenuhnya  bahwa :

1. Saya menyerahkan anak tersebut diatas sepenuhnya kepada pihak SMP N.26 Purworejo untuk mendapatkan pendidikan sesuai dengan aturan yang berlaku di SMP N.26 Purworejo
2. 2Guru dan semua orang yang terlibat didalam proses pendidikan di SMP N.26 Purworejo melakukan tindakan terhadap anak saya dalam kerangka mendidik dan mengajar  anak tersebut diatas untuk menjadi  lebih berkembang,bertanggungjawab dan dewasa .
3. Guru dan semua orang yang terlibat didalam proses pendidikan di SMP N.26 Purworejo dalam melakukan tindakan terhadap anak tersebut diatas tidak dalam kerangka melakukan pelanggaran terhadap pasal 13 ayat (1) Undang Undang Republik Indonesia No.23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak.

Berkenaan dengan hal tersebut diatas pada butir 1, 2dan 3 , maka saya dengan  sadar tanpa tekanan dari pihak manapun  serta tanpa  perasaan tertekan karena sesuatu hal,  menyatakan  bahwa saya:

1. Akan menyelesaikan setiap permasalahan yang berkaitan dengan anak tersebut diatas dalam mengikuti proses pembelajaran di kelas maupun di lingkungan SMP N.6 Purworejo dalam kerangka hubungan sesama orangtua dalam mendidik anak.
2. Tidak akan melakukan tuntutan hukum berdasarkan Pasal 80 ayat (1) dan (2) Undang Undang Republik Indonesia No.23 tahun 2002 tentang Perlindungan Anak ataupun tuntutan hukum lainnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sepenuhnya tanpa tekanan dari puhak manapun serta tidak dalam kondisi tertekan karena sesuatu hal.

                                                         Purworejo,                        2012

                                                         Yang menyatakan

                                                                    Meterai Rp.6.000

                                                                           ________________________________